5 Documentos Obrigatórios no Consultório (CRP)

Introdução

Você sabe exatamente quais documentos precisa ter no seu consultório para estar em conformidade com o CRP? A resposta pode surpreender muitos psicólogos autônomos — principalmente quem está começando agora.

Além de ser uma exigência ética e legal, ter a documentação organizada te protege em situações complicadas. Imagine que um paciente entre com uma reclamação ou que precise apresentar registros em algum procedimento. Sem os documentos corretos, você fica vulnerável.

A boa notícia? É mais simples do que parece. Vamos ver os 5 documentos obrigatórios que todo consultório de psicologia precisa ter, com exemplos práticos que você pode usar.

💡 Dica rápida: Comece pelo essencial — prontuário e termo de consentimento. Depois organize o resto gradualmente. Não precisa perfeccionar tudo de uma vez.

1. Prontuário do Paciente

O prontuário é o documento mais importante do seu consultório. Ele reúne todas as informações sobre o paciente: desde o primeiro contato até o encerramento do processo terapêutico.

O que deve conter:

• Identificação completa: nome completo, data de nascimento, CPF, telefone, endereço
• Histórico clínico: motivo da consulta, histórico médico, medicamentos em uso
• Avaliação inicial: primeiras impressões, hipóteses diagnósticas
• Registro de evoluções: anotações de cada sessão
• Terminação: data de encerramento e motivos

Como organizar:

Você pode usar prontuário físico (pasta individual) ou digital. O CRP não exige um formato específico — o que importa é que as informações estejam claras, organizadas e legíveis.

Importante: O prontuário é sigiloso. Ninguém pode ter acesso sem autorização do paciente, exceto em situações previstas em lei (risco à vida ou ordem judicial).

Tempo de guarda:

O CRP/CFP recomenda guardar os prontuários por no mínimo 20 anos após o encerramento do atendimento. Pode parecer muito, mas é uma proteção para você e para o paciente.

2. Ficha de Anamnese

A anamnese é o primeiro contato mais profundo que você tem com o paciente. É nela que colhe as informações que vão guiar o processo terapêutico.

Estrutura essencial:

1. Dados pessoais: nome, idade, profissão, estado civil
2. Motivo da consulta: queixa principal, expectativas com a terapia
3. Histórico familiar: composição familiar, relação com pais, irmãos, filhos
4. Histórico médico: doenças anteriores, tratamentos psicológicos anteriores, medicações
5. Histórico social: vida escolar, trabalho, hobbies, redes de apoio
6. Avaliação inicial: observações sobre o paciente na primeira sessão

Exemplo de pergunta essencial:

"O que te trouxe aqui hoje?" — simples, mas abre espaço para o paciente expressar sua necessidade.

A anamnese não precisa ser rígida. Você pode adaptar conforme sua abordagem (psicanálise, TCC, humanista, etc.). O importante é capturar as informações necessárias para um bom atendimento.

3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

O TCLE é obrigatório segundo o Código de Ética do Psicólogo. Ele formaliza que o paciente está ciente de como o atendimento funciona.

O que deve conter:

1. Objetivo do tratamento: o que é psicoterapia, como funciona
2. Sigilo profissional: explicação clara sobre confidencialidade
3. Exceções ao sigilo: quando você pode quebrar o segredo (risco à vida do paciente ou de terceiros)
4. Duração e frequência: sessões de 50 minutos, semanal, por exemplo
5. Valor: custo da sessão
6. Faltas e cancelamentos: política de aviso prévio (geralmente 24h)
7. Encerramento: como o processo pode ser encerrado
8. Contatos: seus dados para emergências

Modelo simples:

"Eu, [nome do paciente], declaro que fui informado(a) sobre o funcionamento do processo psicoterapêutico, incluindo o sigilo profissional, as exceções previstas em lei, o valor das sessões e a política de faltas. Concordo com os termos expostos."

Assinaturas do paciente e do psicólogo.

Dica: Tenha o TCLE impresso e assine na primeira ou segunda sessão. Isso evita mal-entendidos futuros.

4. Ficha Financeira

Manter registro financeiro não é apenas organização — é proteção profissional. Você precisa saber quem pagou, quanto e quando.

O que registrar:

• Nome do paciente
• Data da sessão
• Valor cobrado
• Forma de pagamento (PIX, transferência, cartão, dinheiro)
• Data do pagamento
• Observações (cancelamentos, sessões gratuitas, descontos)

Exemplo de organização:

Por que é importante:

• Evita conflitos por valores
• Auxilia na declaração de imposto de renda
• Permite identificar pacientes inadimplentes
• Facilita o controle do seu faturamento

Você pode usar planilhas simples ou sistemas especializados. O CRP não exige um formato — apenas que haja organização.

5. Registro de Evoluções

Cada sessão precisa ser registrada. O registro de evoluções é o que compõe o histórico terapêutico do paciente.

O que anotar:

• Data da sessão
• Tópicos abordados
• Intervenções realizadas
• Observações sobre o estado emocional
• Tarefas ou compromissos (se aplicável)
• Avaliação geral da sessão

Exemplo simples:

"13/01/26 - Paciente trouxe dificuldade em relacionamento interpessoal. Trabalhamos padrões de comunicação. Sugeriu exercício de escuta ativa em casa. Paciente demonstrou abertura para o tema."

Cuidados importantes:

• Seja objetivo e profissional — não faise julgamentos moralistas
• Use linguagem técnica adequada, mas compreensível para você
• Evite detalhes desnecessários que não contribuem para o tratamento
• Mantenha o registro logo após a sessão, enquanto a memória está fresca

O registro não precisa ser longo. O importante é capturar o essencial de cada encontro.

Checklist Rápido

Antes de continuar, confirme que você tem:

• Prontuário completo de cada paciente
• Ficha de anamnese atualizada
• TCLE assinado por todos os pacientes
• Ficha financeira organizada
• Registro de evoluções de cada sessão

Se você tem tudo isso, parabéns! Você está em conformidade com o CRP/CFP e protegido profissionalmente.

O Que Fazer Agora

Não precisa perfeccionar tudo de uma vez. Se você está começando:

1. Pegue um modelo de TCLE e comece a usar já — isso é o mais urgente
2. Crie uma pasta física ou digital para cada paciente (prontuário)
3. Registre as sessões logo após o atendimento
4. Organize a parte financeira em uma planilha simples
5. Ajuste a anamnese conforme sua abordagem

A documentação fica mais fácil com o tempo. O importante é começar.

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Conclusão

Ter os 5 documentos obrigatórios no consultório não é apenas burocracia — é cuidado profissional. Eles protegem você, protegem seus pacientes e garantem que seu trabalho esteja em conformidade com o CRP.

Se você está começando agora, não se preocupe em ser perfeito desde o início. O importante é ter uma estrutura básica e ir aprimorando aos poucos.

E você? Já tem todos esses documentos organizados no seu consultório? Tem alguma dúvida sobre como implementar algum deles?

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